Etiología y tratamiento de la agenesia dental. Revisión de la literatura por Iago Brea Remeseiro

Abstract

Las anomalías dentales son malformaciones congénitas que pueden ocurrir de manera aislada o como parte de un síndrome, y se clasifican comúnmente como alteraciones de tamaño y forma o número. Concretamente, la agenesia dental es una de las malformaciones congénitas más comunes en humanos. Varias definiciones son usadas para describir el fenómeno de ausencia congénita de dientes: hipodoncia, oligodoncia, anodoncia y agenesia dental. La decisión científica de establecer un plan de tratamiento adecuado en estos casos implica la identificación de las alternativas terapeúticas, las probabilidades de durabilidad de cada una de ellas y la evaluación de su riesgo-beneficio. Esta revisión bibliográfica pretende aclarar la etiología de las anomalías dentales numéricas y sus implicaciones en la práctica odontológica, en concreto en las relacionadas con la ortodoncia y la rehabilitación oral, sobre todo aquellas que cursan con agenesia dental de incisivos laterales, por las implicaciones funcionales y estéticas que representa, y la agenesia de premolares, por sus posibilidades de compromiso funcional, suponiendo un reto tanto para el ortodoncista como para el rehabilitador.

 

Introducción

La agenesia dental es la anomalía del desarrollo más común en humanos, constituyendo un desafío clínico para el profesional. Hipodoncia es un término usado frecuentemente para referirse de manera colectiva a la ausencia congénita de dientes, aunque específicamente describe la ausencia de uno a seis dientes, excluyendo terceros molares. La oligodoncia se refiere a la ausencia congénita de seis o más dientes, excluyendo terceros molares. La anodoncia representa un fracaso completo en el desarrollo de una o ambas denticiones. Los autores suelen preferir el término agenesia por describir de manera más precisa que se trata de una alteración del desarrollo.

La hipodoncia está frecuentemente asociada con otras alteraciones orales, como labio leporino y/o paladar hendido, tamaño y forma dentario y tamaño reducido del proceso alveolar, raíces cortas, apiñamiento y malposiciones dentarias, retraso formativo y/o eruptivo, persistencia de dientes temporales, impactación, anomalías del esmalte (ej. hipoplasia del esmalte), aumento de la sobremordida, taurodontismo, crecimiento craneofacial alterado, trasposición del canino maxilar…

La hipodoncia puede ocurrir asociada a otras alteraciones genéticas como parte de un síndrome reconocido clínicamente, o de manera aislada, una forma no sindrómica, de carácter familiar, la cual muestra una amplia heterogeneidad fenotípica2. Aunque la agenesia dental está ocasionalmente causada por factores ambientales, como infecciones (ej rubeola), traumatismos en la región apical, quimioterapia o radioterapia, fármacos como talidomida, en la mayoría de los casos la hipodoncia dental tiene una causa genética.
Los clínicos frecuentemente afirman que las agenesias dentales se han incrementado durante las décadas recientes, pero no hay evidencia científica de que esto sea una tendencia evolutiva o una observación resultante de los avances en métodos diagnósticos. Hay consenso entre los estudiosos de la antropología dental que el desarrollo de la alimentación, desde la prehistoria a la edad

contemporánea, se refleja en cambios en el aparato masticatorio humano. El decreciente rango de la atrición dental fisiológica es un rasgo evolutivo bien documentado, pero ha dejado de desarrollarse desde que los hábitos nutricionales se han estabilizado (Sengupta et al., 1999). Begg (1954) y Berry y Poole (1976) creían en las consecuencias beneficiosas del desgaste dentario, que se traducían en menor apiñamiento, menor incidencia de impactación de terceros molares y oclusiones más estables. Aparentemente, también hay una reducción en el número de dientes (Segupta et al., 1999), pero esta hipótesis no está del todo clara, atribuyendo esos hallazgos a las mejoras en métodos de diagnóstico y a los factores ambientales que a la evolución humana.
Se han reportado grandes diferencias en la prevalencia de agenesia dental, variando del 0.3 al 36.5% según la población que se estudia. El prevalencia de agenesias dentales en una población no solo interesa a los dentistas sino también a los servicios de salud pública y a las compañías aseguradoras.

La incidencia de dientes permanentes perdidos varía del 2.6 al 11.3%, dependiendo del perfil demográfico y geográfico, y excluyendo los terceros molares, ausentes en el 9-30% de la población. El diente más afectado es el segundo premolar mandibular, seguido del incisivo lateral maxilar y el segundo premolar maxilar. Las agenesias de incisivos centrales, primeros molares maxilares y mandibulares y caninos mandibulares son muy raras, y cuando estos dientes estén ausentes deben ser correctamente excluidos del diagnóstico de agenesias si han sido perdidos por traumatismo o caries.

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Se han encontrado varias tendencias de agenesias en la dentición permanente, por ejemplo, las agenesias unilaterales son más frecuentes que las bilaterales, terceros molares y segundos premolares comúnmente ausentes en los cuatro cuadrantes o combinaciones de uno de ellos con los incisivos. No hay diferencias entre maxilar y mandíbula, solo para la prevalencia de agenesia de incisivos laterales maxilares que es más frecuente la bilateral maxilar que la unilateral.

En lo referente al sexo, la prevalencia es significativamente mayor en mujeres que en hombres (3:2 respectivamente) 3,6 y en cuanto a la raza se observa una mayor afectación en individuos afroamericanos. La prevalencia de agenesias dentales tiene una relación directa con el coste de la rehabilitación dental. Aquellos pacientes con más ausencias, requieren una rehabilitación mayor, lo que significa mayores costes. En el supuesto caso de que cada diente ausente necesita reemplazo, está claro que los pacientes con múltiples agenesias conllevan un coste mayor que aquellos pacientes con solo una ausencia. El consumo de atención odontológica relacionado con hasta cuatro ausencias congénitas en una comunidad es del 85%, mientras que es más limitado si hay más de ocho dientes ausentes, concretamente un 3%. Muchos otros factores están involucrados en el complejo proceso de definir un plan de tratamiento para estos pacientes. No solo el número sino la distribución de las ausencias son variables importantes en la estimación de la necesidad de tratamiento, así como una mayor necesidad de un tratamiento complejo de ortodoncia previo, sobre todo si afectan al sector anterior o hay dos o más ausencias en un cuadrante.

La etiología concreta de la agenesia dental no está todavía clara, y muchas hipótesis han sido anunciadas. Está demostrado que los factores genéticos tienen una importancia relevante en la aparición de agenesias dentales. Se han relacionado mutaciones en determinados genes humanos con el desarrollo de agenesias concretas. La influencia de la herencia y los factores ambientales en la reducción del número de dientes en la dentición humana es ilustrada por una prevalencia de un 36.5% encontrada en comunidades religiosas aisladas de Norteamérica. Las anomalías del desarrollo, alteraciones endocrinas, y factores locales como traumatismos faciales y medicación también se mencionan como factores etiológicos. Esta naturaleza multifactorial de la agenesia dental puede explicar las variaciones en la prevalencia.

Genética de la agenesia dental en humanos

El conocimiento de la relación genotipo-fenotipo entre mutaciones y agenesia dental es importante para el asesoramiento genético, para una evaluación más comprensiva del paciente y para un manejo más adecuado de las anormalidades, especialmente en niños. El desarrollo dentario está controlado sobretodo genéticamente. Más de 200 genes se expresan durante la formación de los dientes. Los genes más frecuentemente reconocidos que están asociados con hipodoncia no sindrómica son PAX9 (paired box gene 9), MSX1 (muscle segment homeobox), EDA (ectodysplasin A), y AXIN (axis inhibition protein). Mutaciones en estos genes tienen un impacto importante en el desarrollo de agenesias dentales de diferentes maneras. Mientras alteraciones en la secuencia de PAX9 puede provocar agenesia principalmente de molares, mutaciones en MSX1 se implican predominantemente en agenesias de premolares. Agenesias tanto de molares como premolares se observan en pacientes con mutaciones en AXIN y agenesias de incisivos son la principal manifestación de la oligodoncia no sindrómica asociada a mutaciones en el gen EDA.
Las técnicas de genética molecular moderna nos han ayudado a identificar los factores genéticos responsables de las agenesias dentales y su mecanismo. A pesar de esto, se requieren más estudios para descubrir como las mal funciones en esos factores interrumpen el desarrollo dentario. Usando un mapeado genético en familias cuyos miembros sufrían hipodoncia y/o oligodoncia, los investigadores han sido capaces de enlazar definitivamente varias mutaciones genéticas con agenesias dentales.

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Hipodoncia no sindrómica

La hipodoncia no sindrómica es, con creces, la forma más común de ausencia congénita dental y puede afectar a un número variable de dientes. Se observa más comúnmente en la dentición definitiva, siendo rara en la temporal. Se clasifica en esporádica o familiar y se hereda de manera autosómica dominante, autosómica recesiva o ligada al cromosoma X 2,10,11. Mutaciones en determinados genes están relacionadas con este tipo de hipodoncia12. Siete, concretamente PAX9, EDA, MSX1, AXIN2, EDAR-ADD, NEMO y KRT17 en orden de frecuencia decreciente se conoce que tienen potencial de causar hipodoncia no sindrómica.

Condiciones sindrómicas asociadas a agenesia dental

La base de datos OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) ha elaborado una lista con más de 60 condiciones sindrómicas que incluyen la hipodoncia como parte de su espectro fenotípico de anomalías y varios genes han sido identificados para esas condiciones. La displasia ectodérmica, el síndrome orofaciodigital, síndromes con labio fisurado y/o paladar hendido, como Pierre-Robin o Van Der Woude están asociados con hipodoncia. En el síndrome de Pierre-Robin se ha encontrado un 50% de prevalencia de hipodoncia, más frecuentemente en dientes mandibulares; mientras que en el síndrome de Van Der Woude, se ha reportado un 70% de prevalencia de hipodoncia2. Se considera que mutaciones en los genes Shh, Pitx2, Irf6 y p63 participan en desordenes genéticos sindrómicos, que incluyen agenesias dentales.

Discusión: Tratamiento clínico de las agenesias dentales, ventajas y desventajas

El éxito del tratamiento en aquellos pacientes con ausencias congénitas de dientes demuestra las ventajas del diagnóstico precoz y la cooperación interdisciplinar, sobre todo entre el ortodoncista y el rehabilitador oral. El tratamiento ideal para la agenesia de incisivos laterales es un tema controvertido tanto en áreas académicas como clínicas, incluso después de más de cinco décadas de debate. Algunos autores consideran que ciertas características clínicas deben ser analizadas antes de decidir la mejor alternativa terapéutica, como la edad del paciente, el tipo de relación sagital maxilomandibular, presencia o ausencia de apiñamiento en ambas arcadas o el tipo de perfil facial.

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Podemos encontrarnos ante tres situaciones con un paciente que presenta espacios:

Aceptar la situación

Un espaciamiento mínimo resultado de la ausencia de dientes puede no ser un problema para la aceptación estética del paciente, o este puede no estar dispuesto a aceptar una corrección ortodóncica combinada con terapias restauradoras. Esto se hace evidente si el espacio es posterior al canino o no se observa durante la sonrisa. Por el contrario, la aparición de diastemas anteriores puede solucionarse con reconstrucciones estéticas o carillas. El encerado diagnóstico en estos casos puede servir para informar al paciente de un probable resultado de su intervención.

Cierre de espacios

El cierre de espacios y el recontorneado estético del canino es una opción común ante la ausencia de incisivos laterales maxilares. El cierre de espacios puede ocurrir espontáneamente o ser controlado mediante ortodoncia.

Redistribución de espacios

Cuando varios dientes están ausentes la distribución de espacios mediante ortodoncia es frecuentemente el tratamiento de elección.
Estás situaciones nos llevan a la necesidad de barajar tres conductas teraeúticas para la agenesia dental: el cierre de espacio ortodóncico (ej mesialización y recontorneado estético y anatómico del canino maxilar en un caso de agenesia de laterales), apertura de espacio y posterior rehabilitación mediante una prótesis fija dentosoportada y la apertura de espacio y posterior rehabilitación mediante una prótesis fija implantosoportada 16,17,18. Podríamos añadir una cuarta alternativa, no muy frecuente, consistente en el transplante dentario.
Aquellos que defienden la rehabilitación protésica del incisivo lateral sostienen que la guía canina es ideal para una oclusión sana y estable a largo plazo. Estos autores también han reportado la dificultad de obtener una estética adecuada cuando el canino sustituye al incisivo lateral, por las diferencias de color, tamaño y presencia de eminencia canina. Aquellos que defienden el cierre de espacio se apoyan en la mejor salud periodontal observada frente a la presencia de prótesis fija o implantosoportada y sin aparición de trastornos temporomandibulares. Por otro lado, existe evidencia de que después de una apertura de espacio exitosa en la adolescencia, durante largo periodo de tiempo de retención hasta la rehabilitación definitiva, se puede producir una aproximación de las raíces de canino e incisivo central que imposibiliten el emplazamiento del implante, aproximadamente en el 11% de los pacientes20. Este es un problema frustrante tanto para el clínico como para el paciente, y puede requerir una segunda ortodoncia. Para asegurar suficiente espacio para la colocación del implante se recomiendan como mínimo 6.3mm de espacio intercoronal (medido en la unión amelocementaria) y 5.7mm de espacio interradicular (medido en su punto más próximo) entre el canino y el incisivo central adyacente y retención con un puente tipo Maryland, así como apoyarnos en radiografías periapicales paralelizadas frente a ortopantomografías por su menor distorsión para asegurarnos del espacio disponible para el futuro implante.

Existen numerosos estudios con casos reportados en los que se obtuvo una gran estética en el sector anterior mediante el cierre de espacio con mesialización, extrusión y recontorneado estético del canino e intrusión del primer premolar para conseguir un alineamiento óptimo de los márgenes gingivales. Esto significa que el margen gingival vestibular del nuevo canino (primer premolar intruído) debe estar a la altura del incisivo central, mientras que el margen gingival del nuevo incisivo lateral (canino extruído) debe estar más a incisal que los anteriores. Estos movimientos pueden provocar una desnivelación del hueso septal de la cresta alveolar, particularmente en la región del canino-primer premolar. El cierre de espacios no conlleva un riesgo periodontal para el paciente.

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A pesar de esto, la mayor ventaja existente para el paciente en el caso del cierre de espacios ortodóncico es poder identificar el problema de manera precoz y conseguir resultados estables en la adolescencia temprana. Las desventajas más frecuentes son que el resultado del tratamiento puede resultar poco natural, la oclusión funcional se puede ver comprometida, y la retención posterior al tratamiento resulta difícil. Particularmente en pacientes con agenesias unilaterales, el cierre de espacios puede crear un problema con el tamaño, forma y color porque normalmente el canino es más grande y ancho que el incisivo lateral y el primer premolar es más corto y estrecho que el canino.

En la práctica, el protocolo usado para tratar agenesias dentales dependen más de la organización y habilidades clínicas que de la efectividad del tratamiento y no existe consenso en cuanto a la evidencia científica de que uno de los tratamientos sea mejor que otros 18.
Se ha realizado un estudio en el Reino Unido para analizar las preferencias de los ortodoncistas, concluyendo que aquellos que trabajan en un ambiente exclusivamente ortodóncico son más partidarios del cierre de espacios, en casos de agenesia de incisivos laterales, mientras que aquellos ortodoncistas que desarrollan su actividad en un ambiente multidisciplinar prefieren indicar soluciones protésicas mínimamente invasivas.

Otra modalidad de tratamiento, de tipo preventivo, consiste en slicing. Mantener los segundos molares deciduos (la reabsorción fisiológica de los segundos molares deciduos sin presencia del segundo premolar ocurre como promedio a los 22 años, diez años después de su exfoliación normal, Andreasen JO personal communication, 1992) puede provocar una discrepancia volumétrica de Bolton debido a las diferencias de tamaño mesiodistal de la corona de los segundos molares deciduos y los segundos premolares (de 1.5 a 2mm), lo que puede alterar la relación oclusal. Existe una técnica sencilla para permitir la deriva mesial fisiológica de los molares permanentes en condiciones de ausencia congénita de segundos premolares. Consiste en realizar un slicing secuencial en la pared distal del segundo molar temporal que permita que el primer molar permanente se vaya situando fisiológicamente a mesial, lo que evitaría la necesidad de una rehabilitación protésica.

El futuro, ingeniería molecular aplicada a la odontología

Los métodos de la estomatología molecular están basados en el conocimiento obtenido de investigaciones in vivo y se basan en el uso de células madre extraídas del ligamento periodontal, dientes deciduos exfoliados y pulpa dental. Están siendo estudiadas por su potencial en ingeniería tisular de regenerar el ligamento periodontal y han sido probadas en ingeniería dental técnicas que utilizan células de embriones para crear dientes 12,24.

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Conclusiones

1. La agenesia dental es una condición que obedece a una clara influencia genética pero condicionada en gran parte por los factores ambientales
2. El diagnóstico precoz de ausencias dentales congénitas es vital para establecer el mejor tratamiento para el paciente, sobretodo en edades tempranas
3. El tratamiento multidisciplinar y el trabajo en equipo entre el ortodoncista y el rehabilitador oral condicionan los resultados óptimos en este tipo de situaciones
4. No existe evidencia científica a la hora de elegir un tratamiento más efectivo, si no que el éxito de éste dependerá gran parte de las habilidades del operador
5. Se necesitan más estudios e investigaciones para establecer un protocolo de tratamiento en función de la situación de cada paciente

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